Pola oznaczone *gwiazdką są wymagane Imię dziecka: * Adres e-mail: Nr telefonu: * Opinia o potrzebie wczesnego wspomagania: * Czy dziecko posiada opinię o potrzebie wczesnego wspomagania? TAK NIE Osoba zgłaszająca: * Rodzic Prawny opiekun Imię osoby zgłaszającej: * Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu dla niezbędnych do realizacji rekrutacji i terapii w ramach WWRD (zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997r. o Ochronie Danych Osobowych Dz.U. 1997 nr 133 poz. 883.) Wyrażam zgodę *
